Fonasa
Le enseñamos en qué fijarse a la hora de recibir la cuenta de un prestador privado, para verificar si los cobros se ajustan a lo que corresponde.
Mayo 2018.- Fonasa, como Seguro Público de Salud de más de 13 millones de beneficiarios, y en pos de mantenerlos informados, pone a disposición el siguiente informativo, que permitirá revisar las cuentas de salud, para verificar si los cobros realizados por la clínica, centro médico o prestador individual, se ajustan a lo que corresponde.
Para ello, el Ministerio de Salud, establece la Norma Técnico Administrativa para la atención bajo la Modalidad Libre Elección (MLE) en la red Privada de atención, bajo la cual los prestadores deben otorgar las prestaciones de salud.
A continuación, podrá encontrar en qué fijarse a la hora de revisar su cuenta de salud:
I.- GENERALIDADES
Todas las cuentas de salud, de prestadores privados (clínicas, centros médicos y prestadores individuales), deben guiarse de acuerdo a las siguientes generalidades:
a) Las prestaciones que tienen código Fonasa (Arancel MLE) deben cobrarse según los valores establecidos por el seguro, anualmente. (Para revisar, dirigirse a Servicios en línea – Prestaciones en el Plan de Salud).
b) Las prestaciones que no tienen código Fonasa, podrán cobrarse al valor definido por el prestador privado (clínica privada o pensionado de hospital).
c) Los montos máximos de bonificación (topes) de las prestaciones de salud se encuentran contenidas en el Arancel de la MLE.
d) Podrá existir cobro de la diferencia que se produce entre el valor del día cama del Arancel Fonasa y el valor del día cama publicado por el prestador.
e) Podrá existir cobro de la diferencia que se produce entre el valor del derecho a pabellón del Arancel Fonasa y el valor del derecho a pabellón publicado por el prestador.
f) Todas las prestaciones cobradas deberán encontrarse registradas en la ficha clínica del paciente.
g) Las prótesis mencionadas en Grupo 23 del Arancel Fonasa podrán ser cobradas por el prestador privado en la cuenta, pero el beneficiario puede solicitar reembolso en cualquier sucursal del seguro, presentando la boleta o factura correspondiente.
h) Todas las personas tienen derecho a solicitar parte o la totalidad de la información contenida en su ficha clínica (Art. 13 de la Ley N° 20.584 de Deberes y Derechos de las personas en relación con atención en salud).
i) Los prestadores privados deben mantener a disposición de los usuarios, el valor de las prestaciones, insumos y medicamentos (Art. 31 de la Ley N° 20.584 de Deberes y Derechos de las personas en relación con atención en salud).
j) Si la persona tiene dudas de la valorización de su cuenta médica, puede solicitar el detalle de la misma al prestador privado y revisarla según este instructivo y luego presentarla en la clínica para rectificar los cobros.
II.- CUENTAS DE HOSPITALIZACIÓN
A) HOSPITALIZACIÓN MÉDICA BÁSICA O MÉDICO-QUIRÚRGICA BÁSICA (ADULTO – PEDIÁTRICA – NEONATAL O SALA CUNA)
La hospitalización médica básica o médico-quirúrgica básica, es aquella que tiene lugar en una cama de un establecimiento asistencial, ya sea para fines diagnósticos, de tratamiento o seguimiento de algún problema de salud que requiera cuidados básicos médicos y de enfermería o matronería.
Incluye:
- El uso de un catre clínico con la respectiva ropa de cama, manta eléctrica, pañal sabanilla.
- Todos los materiales y elementos de enfermería no desechables (bombas de alimentación, saturómetros, nebulizadores, equipos de toma de presión, etc.)
- Los útiles desechables de uso general (gasas, algodón, tórulas, apósitos de cualquier tipo, telas adhesivas, guantes)
- Antisépticos y desinfectantes de todo tipo (alcohol, povidona, clorhexidina, etc.)
- Sujetadores de manos
- La alimentación oral diaria del paciente
- La atención completa de enfermería o matronería, incluyendo las curaciones simples, colocaciones de sondas, inyecciones, enemas, tomas de muestra, administración de sueros (fleboclisis), control de signos vitales, presión arterial, saturación de oxígeno, toma de temperatura, nebulizaciones.
- Fototerapia en el caso de recién nacidos.
- La atención propia del médico residente.
No Incluye:
- Alimentación de los familiares
- Alojamiento para familiares
- Colocación de drenajes.
- Administración de transfusiones de sangre y/o hemoderivados.
- Artículos de uso personal, cosmético o aseo (peinetas, pañuelos desechables, cepillos de dientes, colonia, pantuflas, pañales desechables, etc.)
- Jeringas, agujas, tapones de todo tipo.
B) HOSPITALIZACIÓN UTI – UCI (ADULTO – PEDIÁTRICA O NEONATAL)
Es toda aquella hospitalización de un paciente crítico en una dependencia única y centralizada dotada de profesionales médicos y de enfermería en forma permanente y durante las 24 horas, así como de equipos especializados para atender enfermos con alto riesgo vital.
Incluye:
- Lo mismo ya señalado en hospitalización médica básica.
- La atención propia del médico residente en la Unidad durante las 24 horas, médicos, enfermeras, auxiliares especializados y personal de servicio
- El uso de las instalaciones, instrumentos y equipos que debe tener la Unidad que como mínimo son los siguientes: monitores de todo tipo, respiradores (ventilación mecánica), desfibriladores, rayos x, bombas de infusión continua, etc.
- Procedimientos habituales, tales como intubación orotraqueal, denudación venosa, sondeos, punción subclavia, medición de presión venosa central, sondeos gástricos, sondeos vesicales.
- Alimentación enteral (por boca) y parenteral.
- Oxigenoterapia, nebulizaciones, etc.
- Anestésicos y relajantes musculares, neuroleptoanalgésicos.
- Bolsas fotoprotectoras para alimentación y medicamentos.
- Jeringas, agujas, catéteres, bránulas, tapas y tapones de los tubos desechables de exámenes, sonda desechables o recuperables, drenajes de todo tipo, recolectores de orina, equipos de fleboclisis (bajadas de suero), todo tipo de conexiones (del ventilador mecánico, de las bajadas de sueros)
- Medias antiembólicas, férulas de posicionamiento.
No Incluye:
- Alimentación de los familiares.
- Alojamiento para familiares.
- Administración de transfusiones de sangre y/o hemoderivados.
- Artículos de uso personal, cosmético o aseo (peinetas, pañuelos desechables, cepillos de diente, colonia, pantuflas, pañales desechables, etc.)
- Interconsultas de especialistas y otros profesionales ajenos a la Unidad.
- Procedimientos ajenos a la Unidad, tales como endoscopías, estudios radiológicos, colocación de marcapasos definitivos, biopsias.
- Medios de contraste, placas para exámenes de rayos.
C) DERECHO A PABELLÓN
Incluye:
a) Uso de Sala de Operaciones o Quirófano y anexos, tales como Sala de Recuperación post-anestésica, salas de lavado quirúrgico, salas de vestuario de pacientes y personal, sectores para almacenamiento de equipos.
b) Uso de muebles, equipos y elementos no fungibles (no se consumen con el uso):
- Mesas quirúrgicas y mesa de instrumental (mesa de arsenalera)
- Vitrinas y muebles para guardar el instrumental.
- Cajas quirúrgicas con instrumental básico y especial completo para todo tipo de intervenciones.
- Lámpara central y lámparas móviles.
- Equipos de iluminación de emergencia.
- Calefacción adecuada, manta eléctrica y aire acondicionado.
- Aspiración y bombas de aspiración de emergencia, portátiles o no.
- Conexión e implementos de emergencia para oxígeno.
- Máquinas de anestesia y equipos de intubación traqueal.
- Equipos para control cardiorrespiratorio, resucitadores y monitores de todo tipo. Incluye las conexiones y los accesorios.
- Electrobisturí o láser quirúrgico.
- Equipos de Rayos X (no incluye medios de contraste, ni placas).
- Microscopio.
- Equipo completo de cirugía videolaparoscópica y similares.
- Equipos de endoscopías.
- Equipos de ventilación mecánica.
c) Insumos:
Hojas de bisturí.
Catéteres corrientes y/o similares, de cualquier tipo.
Paños esterilizados para campo operatorio, para cubrir mesas y otros.
Uniformes esterilizados para el equipo de médicos, personal paramédico y personal auxiliar.
Equipo completo de ropa estéril o no estéril, para intervenciones.
Jeringas desechables, jeringas de vidrio, agujas metálicas, agujas de todo tipo.
Equipos de fleboclisis (bajada de suero) con todo tipo de accesorios (bránulas, conexiones, tapas o tapones, etc.).
Guantes quirúrgicos o de procedimientos, estériles o no, de cualquier tipo.
Drenajes de todo tipo.
Cánulas y sondas desechables.
Gasa, algodón, tórulas, apósitos y otros.
Tela adhesiva y telas de todo tipo.
Antisépticos y desinfectantes de todo tipo (líquido, en polvo, aerosol, povidona, clorhexidina, alcohol, etc.)
Jabones para lavado quirúrgico y escobillas esterilizadas.
Todo tipo de material de sutura, catgut, vicryl, seda, corchetes, etc.
Implementos de administración de oxígeno y nebulizaciones, conexiones y receptáculos de máquinas de aspiraciones y sondas.
Recolectores de orina
Bombas de infusión continua con sus bajadas correspondientes.
Medias antiembólicas, férulas de posicionamiento.
Riñones desechables o reutilizables
Set box para material cortopunzante
d) Gases: Oxígeno y aire comprimido.
e) Anestésicos de cualquier tipo, neurolépticos y relajantes musculares.
No Incluye:
- Trampas de agua
- Set de monitoreo invasivo
- Set desechables de punción pleural
- Balones y catéteres de angioplastia y valvuloplastía
- Catéter de dos o más lumen
- Catéteres de hemodiálisis, peritoneodiálisis, de quimioterapia, de swan ganz
- Sondas nasoyeyunales
- Derivativas ventrículo-peritoneal
- Drenajes ventriculares externos y similares
- Prótesis de cualquier tipo, excepto cuando el código de la prestación diga que está incluida (vea Arancel, Grupo 23)
- Oxigenador de membrana
- Antibióticos
- Analgésicos
En el caso de que existan dos cirugías en un mismo acto quirúrgico realizadas por un mismo equipo médico, el prestador privado podrá cobrar el 100% de la cirugía de mayor valor y el 50% de la otra.
D) PARTO NORMAL
Corresponde a la atención de un parto:
- En presentación cefálica o podálica
- Con o sin episiotomía
- Con o sin sutura
- Con o sin fórceps
- Con o sin inducción
- Con o sin versión interna
- Con o sin revisión
- Con o sin extracción manual de placenta
- Con o sin monitorización
- Único o múltiple.
Derecho de Pabellón: Igual a lo señalado en “Derecho de Pabellón”.
Honorarios médicos: (equivalentes al código 20.04.003 del Fonasa) Corresponde a los honorarios del total de los integrantes del equipo médico que participa en la intervención. El equipo considera como mínimo un médico cirujano y un anestesista.
Honorarios matrona (equivalente al código 20.04.004 del Arancel Fonasa) Corresponde al honorario de la matrona por la atención integral del parto (incluye atención en sala de pre-parto y parto, con o sin atención en período expulsivo, recepción y preparación del recién nacido para la atención del Neonatólogo, además incluye 3 controles prenatales y 2 controles en el puerperio, hasta 15 días después del alumbramiento).
Atención inmediata del Recién Nacido (equivalente al código 01.01.007 del Arancel Fonasa) Es la atención médica otorgada al recién nacido durante el período de observación, por un Médico Cirujano, Pediatra o Neonatólogo. Incluye la atención inmediata del recién nacido en la sala de parto con o sin reanimación cardio- respiratoria, el examen físico completo y el diagnóstico.
Visita Neonatólogo (equivalente al código 01.01.008 del Arancel Fonasa). Corresponde a la visita o atención médica realizada por el médico pediatra o Neonatólogo tratante, a un recién nacido internado en una clínica o pensionado de hospital.
Sala Cuna o Neonatología Básica (equivalente al código 02.02.004 del Arancel Fonasa). Ver punto II. Letra A del Instructivo.
En caso que alguno de los profesionales (médico, anestesista, matrona, pediatra) no se encuentre inscrito en Fonasa, podrá cobrar en forma particular los honorarios.
E) PARTO CESÁREA
Corresponde a una operación cesárea con o sin salpingoligadura (ligadura de trompas) o salpingectomía (cortar las trompas) uni o bilateral.
Derecho de Pabellón: Igual a lo señalado en punto C. Derecho de Pabellón
Honorarios médicos (equivalentes al código 20.04.006 del Fonasa, incluyendo Arsenalera). Corresponde a los honorarios del total de integrantes del equipo médico que actúa en la intervención. Como mínimo debería estar conformado por un médico cirujano, un médico ayudante y un anestesista.
Honorarios matrona (equivalente al código 20.04.004 del Arancel Fonasa) Corresponde al honorario de la matrona por la atención integral del parto (incluye atención en sala de pre-parto y parto, con o sin atención en período expulsivo, asistencia a pabellón quirúrgico, recepción y preparación del R.N. para la atención del Neonatólogo, además incluye 3 controles prenatales y 2 controles en el puerperio, hasta15 días después del alumbramiento)
Atención inmediata recién nacido (equivalente al 01.01.007 del Arancel Fonasa) Es la atención médica otorgada a un recién nacido durante el período de observación, por Médico Cirujano, Pediatra o Neonatólogo. Incluye la atención inmediata del recién nacido en el pabellón quirúrgico, con o sin reanimación cardio-respiratoria, el examen físico completo y el diagnóstico.
Visita Neonatólogo (equivalente al código 01.01.008 del Arancel Fonasa) Corresponde a la visita o atención médica realizada por el pediatra o neonatólogo tratante, a un recién nacido internado en una clínica o pensionado de hospital.
Sala Cuna o Neonatología Básica (equivalente al código 02.02.004 del Arancel Fonasa). Ver punto II. Letra A del Instructivo.
En caso que alguno de los profesionales (médico, anestesista, matrona, pediatra) no se encuentre inscrito en Fonasa, podrá cobrar en forma particular los honorarios.
Adicionalmente, podrán cobrarse honorarios por concepto de arsenalera.